外地医保在天津报销指南

(资料图片仅供参考)

适用人群

参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险，且符合京津冀基本医疗保险规定的异地安置退休、异地长期居住及常驻异地工作的参保人员，按规定办理异地就医直接结算手续后，可在京津冀试点医疗机构实现异地就医门诊直接结算。

机构范围

已签署我市医疗机构服务协议的定点医疗机构中，有意愿参加京津冀异地就医门诊直接结算试点工作的，均可向医保经办机构申请并按要求完成系统改造，做好业务支持。结合前期机构申请和系统建设情况，已确定我市首批扩大试点医疗机构范围，根据试点推进情况，逐步扩大试点机构范围。

政策规定

按照国家医保局部署，在稳步开展普通门诊统筹结算业务基础上，探索开展门诊特殊病跨省直接结算工作。参保人员在异地定点医疗机构门诊直接结算的医疗费用，执行就医地医疗保险规定的支付范围和有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）；执行参保地的医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等政策。

结算流程

参保人员异地就医门诊直接结算时，只需与医疗机构结算应由个人负担的费用，属于医疗保险基金支付的费用，由就医地经办机构审核后与医疗机构结算。参保人员因特殊原因全额垫付结算的医疗费用（指未实行或无法实行门诊直接结算的医疗费用），按原政策规定和流程回参保地手工报销。

就医管理

参保人员在异地就医门诊直接结算时，实行就医地统一管理，就医挂号、结算时，需实名就医。就医地经办机构负责在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面为异地就医参保人员提供与本地就医参保人员相同的管理和服务。参保人员门诊异地就医联网结算后需要进行退费的，应根据门诊台账各段使用的额度进行退费，退费交易完成后，门诊台账各项金额剩余额还对应台账段的额度。因退费交易返还的各项台账额度，只在该费用年度台账处理，不跨年关联。

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